초기면접지(접수면접지)
							접수번호			제2022- 호
							접수일			2022. . .
							접수자(상담자)
1. 개인 사항					희망분야 : □ 임가공 □ 카페 □ 제과제빵
성 명	(□ 남 / □ 여)				주민등록번호				- ******
주 소					전 화				☎
내관동기
2. 학교 및 타 시설 이용 사항
학교명					졸업년도							기 타
기관명 / 업체명		기간			적응도			종결사유				기 타
					᤼ 상 ᤼ 중 ᤼ 하
					᤼ 상 ᤼ 중 ᤼ 하
					᤼ 상 ᤼ 중 ᤼ 하
3. 장애력 및 건강상태
장애유형 및 등급	주장애				장애시기				□ 출생전 □ 출생시 □ 출생후
	중복장애				장애등록일				년 월 일
현재 건강상태	복용 약					복용방법			□ 아침 □ 점심 □ 저녁 □ 식후 30분 이내
	시각문제
	언어문제
	청각문제
	질 환
	혈액형
4. 가족관계 및 경제상황
성 명	관 계		생년월일		직 업	동거여부			장애여부		가족과의 관계
						᤼ 유 ᤼ 무			᤼ 유 ᤼ 무		᤼ 상 ᤼ 중 ᤼ 하
						᤼ 유 ᤼ 무			᤼ 유 ᤼ 무		᤼ 상 ᤼ 중 ᤼ 하
						᤼ 유 ᤼ 무			᤼ 유 ᤼ 무		᤼ 상 ᤼ 중 ᤼ 하
						᤼ 유 ᤼ 무			᤼ 유 ᤼ 무		᤼ 상 ᤼ 중 ᤼ 하
주거환경	᤼ 자가 ᤼ 전세 ᤼ 월세 ᤼ 기타(생활시설 등 거주 : )
수급여부	᤼ 기초생활 ᤼ 차상위 ᤼ 해당없음

5. 이용자의 강점/약점(취미, 음식, 행동 등)
강점(좋아하는 것, 잘하는 것)						약점(싫어하는 것, 도움을 필요로 하는 것)
6. 욕구 및 기대(해당되는 욕구에 체크해주세요.)
᤼ 취업(구직) 욕구 (직무능력향상을 통한 외부취업)				᤼ 직업훈련 및 교육 욕구 (직장생활, 직무사회적응)		᤼ 보호작업시설이용 욕구 (시설보호 및 적응)				᤼ 그룹홈(월~금) (자립을 위한 가정생활 경험)
욕구 및 기대 (시설이용을 통한 최종목표)		본 인
		보호자
7. 생활적응능력(스스로 가능한지 여부를 체크해주세요.)
신변처리	식사습관		᤼ 가능 ᤼ 도움필요 ᤼ 불가능				의사소통능력	말하기	᤼ 가능 ᤼ 도움필요 ᤼ 불가능
	용변처리		᤼ 가능 ᤼ 도움필요 ᤼ 불가능					말 알아듣기	᤼ 가능 ᤼ 도움필요 ᤼ 불가능
	의복착용		᤼ 가능 ᤼ 도움필요 ᤼ 불가능					쓰 기	᤼ 가능 ᤼ 도움필요 ᤼ 불가능
	외모/청결		᤼ 가능 ᤼ 도움필요 ᤼ 불가능					읽 기	᤼ 가능 ᤼ 도움필요 ᤼ 불가능
수리능력	셈하기		᤼ 가능 ᤼ 도움필요 ᤼ 불가능				이동능력	자주이용하는 대중교통시설
	돈계산		᤼ 가능 ᤼ 도움필요 ᤼ 불가능					이용가능정도	᤼ 가능 ᤼ 도움필요 ᤼ 불가능
	시 간		᤼ 가능 ᤼ 도움필요 ᤼ 불가능				대인관계

* 각 해당항목에서 특이점이나 유의점이 있으면 적어주세요.

8. 기타 귀하/자녀의 본 기관 이용에 있어 참고해야 할 행동특성이 있다면 적어주세요.

2022.      .      .       작 성 자 :                  (서  명)

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종합소견 및 조치사항 :

※ 해당란은 상담자가 작성합니다.