직업재활실습 지원신청서

신청일자 : 201 년   월   일

I. 인적사항

사 진		이 름		이 메 일
		생년월일		연락처		유선
		성 별				무선
학교/전공	( 학년)				실습지도 교 수
학교주소					학과사무실 전 화 번 호
집 주 소					연락처			☏
								H.P

II. 실습기관지원동기

III. 원하는 실습프로그램 또는 실습기관에 바라는 점

원하는 실습내용	기관에 바라는 점

IV. 학력 및 경력사항(자격증, 실습, 자원봉사포함)

년	월	일	학력 및 경력사항	비고

V. 이수했거나 이수중인 과목(복지관련 전공선택 및 필수과목을 모두 기록해 주세요)

이 수 완 료 과 목
이 수 중 인 과 목

VI. 자기소개

* 성장(학창시설 포함) 기록

** 자신을 대변할 수 있는 표현(단어 혹은 문장 등)과 이유

*** 꿈꾸는 미래 혹은 목표