등록번호 :  2017 -                                                접 수 일 20    .     .    .

접 수 인_____________________

접수면접(초기상담표)

이 신청서는 귀하(자녀분)가 푸른동산보호작업장 서비스를 이용하기 위해 반드시 필요한 것입니다. 시간이 다소 걸리시더라도 각 문항에 자세하게 답해 주시면 감사하겠습니다.  의문점은 담당직원에게 문의해 주시면 친절히 답해 드리겠습니다.

1. 개인 사항
성 명						주민등록번호			(만 세) 남□ 여□
주 소 / 전화번호		(☎)자택: 휴대폰:
학 력		학교 ( 년 졸업․중퇴) / 미취학										종 교
장 애 명		미등록․등록( 급)			장 애 시 기				출생전 □ 출생시 □ 출생후 □ 미상 □
					판 정 기 관								판 정 일 자
장애원인 및 상세사항									국민기초생활수급권 여부				1종 □ 2종 □
내관동기 및 경위
2. 가족 및 경제상황
관 계	성 명		생년월일				나 이	학 력			직 업				비 고 / 동거여부
3. 건강상태 (병원치료나 현재 복용중인 약물 포함)
현재 건강상태
현재 복용중인 약물				약물명: 복용법:
병 명				진 단 / 치 료 기 관						치 료 경 과				현 재 상 황
4. 이용자의 강점/ 약점
강점(좋아하는 것, 잘하는것)											약점(싫어하는 것, 도움을 필요로 하는것)

5. 욕구 및 기대(해당되는 욕구에 체크해주세요)
취업(구직)욕구□		훈 련 욕 구 직업적응훈련□ 작업활동훈련□ 여가활동□ 그룹홈□					기타훈련 및 욕구□ ( )
취업욕구 훈련욕구 기재란
6. 발 달 사 항 (가능 여부를 간단히 써주세요)
신변처리	식사습관			의사 소통 능력	말하기
	용변처리				말 알아듣기
	의복착용				쓰 기
	외모/청결				읽 기
수리 능력	셈하기			이동 능력	자주이용하는 대중교통시설
	돈계산				이용가능정도
	시 간			대인관계

*각 해당항목에서 특이점이나 유의점이 있으면 적어주세요.

7. 그 외 사항

1) 주거환경 : 자가 □(    평) / 전세 □(     만원) / 월세(     만원) / 주변환경 (상가/주택가/아파트/기타)

2) 수입현황 : 수입원 (본인□, 부□, 모□, 형제□, 기타□)  / 월수입(           만원)

8. 기타 귀하/자녀의 본 기관 이용에 있어 참고로 해야 하는 도움말이 있으시면 적어주세요.

2017 .      .      .       작 성 자:                   (서 명)

※작성자 난에 성명을 기입하고 서명해 주세요

☺ 성실하게 작성하여 주셔서 감사합니다.

종합소견 및 조치사항 :

※본 난은 상담자가 작성합니다.